بیمه درمان تکمیلی

انواع بیمه درمان تکمیلی

شرکت‌های بیمه در ایران، انواع مختلفی از بیمه درمان تکمیلی را ارائه می‌کنند که می‌توان آن‌ها را به سه دسته زیر تقسیم کرد:

• بیمه درمان تکمیلی گروهی

بیمه تکمیلی گروهی یا سازمانی، یکی از انواع بیمه‌های درمان تکمیلی است که به صورت جمعی برای پرسنل یک سازمان ارائه می‌شود. همه شرکت‌ها، کارگاه‌ها و سازمان‌ها می‌توانند کارکنان خود را تحت پوشش این بیمه قرار دهند. البته سازمان برای استفاده از بیمه تکمیلی گروهی باید دارای کد کارگاهی باشد. برخورداری از حداقل تعداد مشخصی از اعضای گروه (اغلب 50 نفر یا بیشتر)، یکی از شروط اصلی صدور این بیمه‌نامه است.

یکی از مزایای مهم بیمه تکمیلی گروهی این است که برعکس بیمه‌های تکمیلی انفرادی نیاز به انجام آزمایش‌های پزشکی اولیه نداشته و دوره‌های انتظار کوتاهی برای برخی پوشش‌ها از جمله زایمان دارد. از طرف دیگر کارفرما هنگام خرید بیمه تکمیلی گروهی موظف است نوع، تعداد پوشش‌ها و سقف تعهدات را مشخص کند.

• بیمه درمان تکمیلی انفرادی

بیمه تکمیلی انفرادی برای افرادی مناسب است که در سازمان‌های دولتی یا خصوصی شاغل نیستند اما متقاضی بیمه‌های تکمیلی هستند. البته قیمت بیمه تکمیلی انفرادی از بیمه تکمیلی گروهی بیشتر است و حق بیمه آن هم به نوع تعهدات بیمه‌نامه بستگی دارد. با انتخاب بیمه تکمیلی انفرادی با سقف تعهدات بیشتر، قیمت آن نیز بالاتر می‌رود. بیمه تکمیلی انفرادی برای بازنشستگان تامین اجتماعی هم ارائه می‌شود.

بیمه‌گذاران هنگام انتخاب بیمه درمانی تکمیلی انفرادی باید به تعدد مراکز تحت قرارداد با شرکت بیمه توجه کنند. در واقع هر چقدر تعداد مراکز درمانی طرف قرارداد با شرکت بیمه بیشتر باشد، مراجعه به مراکز درمانی و استفاده از خدمات بیمارستانی آسان‌تر می‌شود. 

• بیمه درمان تکمیلی خانوادگی

بیمه تکمیلی خانوادگی یا به عبارت دیگر بیمه تکمیلی انفرادی، هزینه‌های درمانی فرد و خانواده‌اش را تحت پوشش قرار می‌دهد. تعداد افراد تحت پوشش در این نوع بیمه تکمیلی مهم نیست و البته حق بیمه پرداختی آن کمتر از بیمه تکمیلی گروهی است.

استفاده از برخی از پوشش‌های بیمه تکمیلی خانوادگی از جمله جراحی، بستری و زایمان نیاز به گذراندن یک دوره انتظار دارند؛ در حقیقت افراد پس از گذشت مدتی مشخص از پرداخت بیمه می‌توانند از پوشش‌های ذکر شده در آن برخوردار شوند.

پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی

پوشش‌های بیمه تکمیلی شامل خدمات درمانی و پزشکی است که تحت حمایت بیمه تکمیلی قرار می‌گیرند و هزینه‌های مربوط به آن‌ها توسط شرکت بیمه تا سقف مشخصی پرداخت می‌شود. به طور کلی پوشش‎های بیمه درمان تکمیلی به دو دسته زیر تقسیم می‌شوند:

پوشش‌های اصلی بیمه درمان تکمیلی

پوشش‌های اصلی بیمه درمان تکمیلی شامل مهم‌ترین هزینه‌های درمانی هستند که هزینه آن‌ها توسط بیمه‌گر جبران می‌شود. پوشش‌های اصلی بیمه درمان تکمیلی که توسط اغلب بیمه‌گرها ارائه می‌شوند، شامل موارد زیر هستند:

• هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز محدود جراحی و جراحی‌های سرپایی
• هزینه‌های آمبولانس شهری، بین شهری و سایر فوریت‌های پزشکی (مشروط به بستری شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی یا انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی و درمانی طبق دستور پزشک معالج)
• هزینه همراه بیماران زیر 7 سال و بالای 70 سال در بیمارستان با تایید و تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر

پوشش‌های فرعی بیمه درمان تکمیلی

پوشش‌های فرعی بیمه درمان تکمیلی به هزینه‌هایی گفته می‌شود که نسبت به پوشش‌های اصلی از اهمیت کمتری برخوردارند. افراد می‌توانند با توجه به اولویت‌های خود، پوشش‌های اضافی را به بیمه تکمیلی درمان خود اضافه کنند:

• هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین
• هزینه‌های مربوط به نازایی و ناباروری از جمله جراحی‌های مرتبط مانند IUI ،ZIFT ،GIFT، میکرواینجکشن و IVF
• شیمی درمانی
• جبران هزینه رفع عیوب انکساری چشم
• ویزیت و دارو
• هزینه خدمات اورژانس در موارد غیر بستری
• دندان‌پزشکی
• هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن برای پیوند حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه
• هزینه‌های ناهنجاری‌ها و بیماری‌های جنین (تست‌های غربالگری)
• تهیه اروتز

قیمت بیمه درمان تکمیلی

قیمت بیمه درمان تکمیلی به موارد مختلفی بستگی دارد که از جمله عوامل موثر می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

• نوع پوشش‌های انتخابی

نوع پوشش‌هاییی که بیمه‌گذار انتخاب می‌کند، تاثیر مستقیمی بر روی قیمت بیمه‌ درمان تکمیلی دارد. به عنوان مثال بیمه‌نامه‌هایی که جراحی‌های تخصصی، زایمان، هزینه‌‌های پاراکلینیکی و دندانپزشکی را پوشش می‌دهند، قیمت بیشتری دارند.

• سقف تعهدات انتخابی

سقف پوشش‌های بیمه‌ای در هر کدام از تعهدهای انتخاب شده بر قیمت بیمه، تاثیر مستقیم دارد. به عنوان مثال هزینه‌های آزمایشگاه برای هر نفر در قرارداد بیمه می‌تواند 500.000 تومان یا دو میلیون تومان و یا حتی بدون سقف باشد؛ هر چقدر این سقف تعهد بالاتر می‌رود، قیمت بیمه درمان تکمیلی بیشتر می‌شود.

• میزان فرانشیز

فرانشیز به درصدی از هزینه‌های درمانی گفته می‌شود که پرداخت آن به عهده شخص بیمه‌گذار است. با افزایش میزان فرانشیز، قیمت بیمه درمان تکمیلی کمتر می‌شود.

• تعداد بیمه‌گذاران در بیمه تکمیلی گروهی

هر چقدر تعداد افراد بیمه‌شونده در شرایط قرارداد ثابت بیشتر شود، افراد حق بیمه کمتری پرداخت خواهند کرد.

• شرایط سنی بیمه شونده

سن بیمه‌گذار از دیگر عوامل موثر در میزان حق بیمه تکمیلی است و معمولا شرکت‌های بیمه، دسته‌بندی مختلفی با حق بیمه‌های مشخص برای هر یک از گروه‌های سنی دارند.

خسارت بیمه درمان تکمیلی

بیمه‌گذار برای دریافت خسارت بیمه درمان تکمیلی باید حتما اصل نسخه پزشک و اصل فاکتورهای پرداخت شده را به شرکت بیمه‌گر ارائه کند. به یاد داشته باشید نسخه و فاکتور پرداختی باید دارای مهر پزشک و مرکز درمانی مورد نظر باشند.

شخص بیمه‌گذار با مراجعه به مراکز درمانی آزمایشگاه‌های طرف قرارداد با بیمه تکمیلی خود می‌تواند فقط با پرداخت فرانشیز از خدمات مورد نظر بهره‌مند شود. البته در صورتی که مراکز درمانی طرف قرارداد با شرکت بیمه‌گر نباشند، باید شخصا هزینه را پرداخت نماید و بعد با ارائه فاکتور پرداختی و مدارک مورد نظر، خسارت را دریافت کند. لازم به ذکر است مبلغ هزینه شده توسط بیمه‌گذار بعد از کسر فرانشیز به وی پرداخت خواهد شد.